症状固定とは?交通事故の示談交渉の前に知っておきたい5つのこと

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交通事故に遭ってしまった場合、保険会社がいつまで治療費を払ってくれるのか不安に思う方や、急に治療費を打ち切られて困ってしまっている方がいらっしゃると思います。

今回は、治療が終了するタイミングとなる症状固定の概念についてまとめました。

1、症状固定とは?

症状固定とは、事故で負った怪我について、治療を続けても大幅な改善が見込めず、治療を終了しても症状が悪化することがなくなった状態のことです。つまり、治療の効果が認められなくなってきた状態をさします。

効果のない治療は,不必要な治療と言えるため,不必要な治療に要した費用は加害者が賠償すべき損害とは言えません。そのため,症状固定と判断されると保険会社からの治療費の支払いが打ち切られることとなるのです。

症状固定後に残った症状は、等級認定を受けることにより、後遺障害として、別途賠償金を受け取ることができます。

2、症状固定日はだれが決める?

実は,「症状固定」は医学的な概念ではありません。「症状固定」は,加害者がいつまで治療費を負担しなければいけないのかの限界を決める法的な概念です。したがって,症状固定日の最終的な判断権者は裁判所ということになります。しかし,裁判所は,症状固定日を決めるにあたって主治医の見解を重視しますので,主治医が判断する症状固定日はとても重要なものになります。

その意味で,症状固定日を決めるのは、第一次的には主治医であるといえるでしょう。

しかし、主治医は,症状固定と判断することで保険会社から治療費を払ってもらえなくなりますから、自らの判断で症状固定とすることに消極的なことがあります。

反対に,保険会社は,事件の早期解決・保険金の支払いを少なく済ませたい等の理由で、早期の症状固定に持ち込もうとすることがあります。そのため、保険会社は、診断書・診療報酬明細書の記載内容、電話・面会・書面による主治医への問い合わせ、顧問医の意見等を参考に独自に症状固定と判断し、主治医に対して症状固定と判断するように打診してくることがあります。

交通事故の被害者は、症状固定の判断を保険会社にゆだねることなく、主体的に自身の症状、治療の経過等を理解し、主治医と相談の上、症状固定時期を決めるべきです。

3、症状固定日はどのように決める?

症状固定とは、前記のとおり、症状がそれ以上はよくならない状態に落ち着いた時のことをいいます。いつ頃症状固定にしたらよいかは傷病ごとにある程度目安となる期間はありますが、最終的には患者ごとに判断すべきこととなります。

具体的には、むちうち症(頸椎捻挫・腰椎捻挫)などでは、治療を行った後は少し調子がよいが、すぐにまた元に戻ってしまうというような一進一退の状態が続く場合は、症状固定といえます。一般的にむちうち症の場合には3カ月から半年ほどで症状固定とされる場合が多いです。

骨折の場合は、骨癒合から2~3か月で症状固定とされるケースが多いです。骨癒合ができないケースではリハビリが終わった段階で症状固定とされます。骨折の場合、骨折の度合いや被害者の年齢等によって症状固定日に幅がありますので、早くて4カ月、長いと2年後になるケースもあります。

4、症状固定後の対処法は?

(1)保険会社から症状固定と言われた場合

保険会社から「そろそろ症状固定ですね」と言われた場合、保険会社は治療費の打切りを目的として提案している可能性があります。しかし、症状固定かどうかの判断は、患者の症状や治療状況等から主治医が判断すべきものです。

したがって、このような場合、まずは主治医に自分の現時点での症状を説明した上で、主治医と適切な症状固定時期について相談してみるのが良いでしょう。

(2)主治医に症状固定と言われた場合

基本的には主治医に症状固定と言われてしまった場合には、まだ治療の効果を実感していても症状固定とせざるを得ないでしょう。

どうしても納得が出来ない(まだ2か月ほどしか通っていない等)場合、セカンドオピニオンで他の医師に相談してみましょう。

(3)症状固定後に痛みや関節の機能障害が残った場合

いよいよ症状固定ということになったが、むち打ち症で疼痛が取れない場合や、骨折脱臼等で関節の機能に障害が残った場合には後遺障害等級認定申請をすべきです。

適切な等級認定のため弁護士がお手伝いできる場合があります。申請される前に一度弁護士にご相談下さい。

5、症状固定前に治療費の支給を打ち切られたら弁護士に相談を!弁護士に相談するメリットとデメリット

主治医が症状固定と判断していないにもかかわらず,保険会社は治療費の支払いを打ち切ることがあります。症状固定前に治療費の支給を打ち切られてしまった場合、弁護士にご依頼いただければ、弁護士から主治医に対して、患者の現在の状態や、治療内容、回復見込み、適切な症状固定時期等の見解を聞き(医療照会)、それを基に保険会社が一旦治療費の支払いを打ち切ったあとに,自身で支払った治療費の支払いに関して交渉することができます。

また、保険会社と主治医との間で症状固定時期に違いがあり、主治医の診断を基に後遺障害等級認定が下りた場合、例えば保険会社は3か月で症状固定だと言い治療費を打切り、そこから3か月自己負担で通院し、事故から半年後主治医から症状固定と診断され、後遺障害等級認定申請をした結果、後遺障害に認定されたといった場合、自己負担で通われた3か月分の治療費を後から保険会社に請求できることが多いです。

その他交通事故に関する問題を弁護士に依頼するメリットとデメリットについては「交通事故に遭った際に弁護士に依頼することで得られる3つのメリット」の記事をご参考下さい。

まとめ

今回は、交通事故でお怪我をされた場合の症状固定の概念についてお知らせいたしました。

保険会社にそろそろ症状固定だと言われたがまだ病院に通いたい、医師に症状固定と診断されたがこれからどうなるの?とお悩みの方、上記を参考にご検討いただければと思います。

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