交通事故に遭ってしまったら知っておきたい! 症状固定に関する5つのこと

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closeup of bandaged arm with blue wrecked car

交通事故に遭って怪我の治療のため通院を続けていると、保険会社の担当者から「そろそろ症状固定ですからもう治療費は払えません。」などと言われることがあります。

怪我はまだ治っていないのに治療費を払ってもらえないとはどういうこと?という疑問を感じることでしょう。

そこで今回はこの「症状固定」とは何なのか説明していきます。

 目次

1、症状固定とは?

2、交通事故に遭ってから症状固定の時期はいつくらい?

3、症状固定の認定はだれが行う?

4、症状固定したら保険会社から治療費をもらえなくなる?症状固定の影響とは?

5、交通事故に遭ってしまった後、症状固定して後遺障害等級認定を受けて慰謝料をもらう流れは?

1、症状固定とは?

症状固定とは、事故による「傷害がなおった」時点のことを指しますが、ここでいう「なおった」とは、完全に痛みがなくなり、体が事故前の状態に戻った場合だけを意味するのではなく、なんらかの障害が残ってしまった場合を含みます。ですので、この場合の「なおった」とは、「傷害に対して行われる医学上一般に承認された治療方法(以下「療養」という)をもってしても、その効果が期待し得ない状態(療養の終了)で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したときをいう」とされています。

要するに、治療をこれ以上続けても症状の改善が望めない状態のことです。

むち打ちを例にすれば、投薬やマッサージを受けると少し良くなるけれど、時間が経つとまた戻ってしまうというように、症状が一進一退を繰り返す状態のことです。

症状固定という概念が存在するのは、治療を継続しても改善が見込めない場合に、いつまでも加害者に治療費を負担させることは加害者への過度な負担となるという観点と、症状固定時点で痛み等の症状が残っている場合は、この症状が後遺障害に該当するか判断するという手続きに移り、後遺障害に該当するのであれば後遺障害についての慰謝料及び逸失利益で損害を算定しましょうという、時間的区分のためです。

その意味で,症状固定とは,治療の効果の有無という医学的判断を基礎として,交通事故によって生じた怪我の治療費等の損害をどこまで加害者に負担させるべきかを区切る法的判断であるということができます。

2、交通事故に遭ってから症状固定の時期はいつくらい?

怪我の部位・程度によりますので一概には言えません。

交通事故に遭われた方で、継続した治療が必要になる場合の約6割の方が頸椎捻挫、腰椎捻挫(いわゆるむち打ち症)という診断を受けますので、むち打ち症を例にしますと、3か月から6か月が一般的な治療期間と言われています(ただ、ほとんどの方が軽傷ですので、軽度のむち打ち症の場合は2週間から60日が一般的です。)。

参考までに当事務所にご相談いただいた方の例を症状ごとにご紹介いたします。

年齢性別・症状・固定までの治療期間

【骨折】

  • 45歳男性 左上腕骨骨折 20か月
  • 40歳男性 左母子中手骨骨折 5か月
  • 47歳女性 鎖骨遠位端骨折 7か月

【高次脳機能障害】

  • 43歳男性 外傷性くも膜下出血、脳挫傷 18か月
  • 38歳男性 外傷性くも膜下出血、脳挫傷 20か月

3、症状固定の認定はだれが行う?

怪我の部位・程度によりますので一概には言えません。

症状固定とは、1で述べましたとおり、治療をこれ以上続けても症状改善が望めない状態のことです。

そして、治療継続の必要性を医学的な見地から判断できるのは、主治医であるお医者さんです。

痛み等の症状が残っている場合には、主治医に正直に伝えて、治療を継続すれば改善するのかをよく相談する必要があります。

その上で、治療の終了時期を決め、症状固定とします。

下記4と関係しますが、ご本人が、まだ治療が必要であると考え、主治医も同じ見解を示していても、保険会社の方から治療を終了させ症状固定にして欲しいと言われることがあり、それぞれの立場から症状固定時期についての見解にずれが生じることがあります。この場合、保険会社と症状固定の時期について話し合うことになりますが、話合いではどうにもならない場合、最終的には裁判所で判断してもらうことになります。

4、症状固定したら保険会社から治療費をもらえなくなる?症状固定の影響とは?

症状固定になると、これ以上治療の必要性がないということになりますので、保険会社から治療費はもらえなくなります。

よくあるご相談に、「まだ治療を続けたいのに保険会社から治療費を今月で打ち切ると言われたがどうしたらいいか。」という内容のものがあります。

症状固定後は治療費の支払いは受けられませんが、治療費を打ち切られたから症状固定になるというわけではありません。

症状固定時期については主治医とよくご相談され、症状固定時期はまだ先であるということであれば、保険会社からの治療費打ち切りの対応に対して、まだ症状固定時期ではなく、治療が必要であることを保険会社へ強く訴える必要があります。

5、交通事故に遭ってしまった後、症状固定して後遺障害等級認定を受けて慰謝料をもらう流れは?

症状固定後に後遺障害等級認定を受ける方法としては、①加害者側の保険会社に行ってもらう方法(「事前認定」といいます。)と、②被害者ご本人で必要書類を集めて申請する方法(「被害者請求」といいます。)があります。

申請から2カ月ほどで、後遺障害等級認定の結果が出ますので、認定結果を踏まえた慰謝料額を算定し、保険会社へ請求することになります。

詳しくは、「交通事故に遭った際に後遺障害等級認定を受けるための手順」「後遺障害等級認定の仕組みと適正な等級認定を獲得する方法」をご参照ください。

まとめ

いかがでしたでしょうか。交通事故に遭われた方の一番の望みは、事故による障害が残らずに元通りの体に戻りたいというものだと思います。そのために治療を継続しているのに、なぜ、症状固定と言われ治療をやめなければいけないのかと不満を持っていらっしゃる方はたくさんいらっしゃいます。

症状固定という概念の存在意義につきましては既に述べましたが、適切な症状固定時期について判断するためにも治療段階から交通事故に特化した弁護士を選ばれることをお勧めします。

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