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事前認定だと後遺障害等級の認定に不利になる?~事前認定をオススメできない3つのケース

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事前認定

後遺障害に対する補償を受けるには、後遺障害等級の認定を受けなければいけません。

事前認定とは、相手方の保険会社に後遺障害の等級認定の手続きを任せる方法のことをいいます。

この記事を読んでいる方には、相手方の保険会社から「後遺障害の申請を希望するのであればこちらで手続きを進めますので、主治医に後遺障害診断を作成してもらってこちらに送って下さい」と言われたけど、仕組みがよくわからないという人や、「相手方の保険会社に後遺障害の等級認定の手続きを任せても大丈夫なんだろうか?」、「相手方の保険会社が信用できないから自分で手続きした方が良いのでは」と迷っている人もいるかと思います。

そこで、この記事では、

  • そもそも「事前認定」とはどのようなものなのか?
  • 事前認定のメリットとデメリット
  • 事前認定で後遺障害等級の認定を受けるべきではないケース
  • 事前認定すべきかどうかわからない場合の対処法

について解説します。

後遺障害等級の認定は、交通事故の損害を賠償してもらう際の一連の手続きの中でも特に重要なものです。

後遺障害に対する補償額は、ケガをしただけで受け取ることのできる入通院慰謝料や休業損害よりも高額になることがほとんどですが、後遺障害等級の認定が受けられなければ補償してもらえないものだからです。

事前認定を選んだことで被害者に不利な認定結果になれば、その分、後遺障害が認定されたことに対する慰謝料・逸失利益は大きく減額されてしまいますし、非該当(後遺障害なし)になれば、後遺障害に対する補償はゼロになってしまいます。

交通事故の被害に遭って、後遺障害が残ってしまう可能性があるときには、この記事の解説を参考に、慎重に対応してください。

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1、事前認定とは?

事前認定とは?

「事前認定」とは、交通事故の被害者が後遺障害の等級認定を受けるときの方法のひとつです。

もうひとつの方法は、「被害者請求」です。

交通事故の多くで選択されている「一括対応(一括払い)」の場合には、後遺障害の等級認定手続きを事前認定で行うことが前提となっています。

(1)事前認定と被害者請求の違い

事前認定と被害者請求との違いは、後遺障害の等級認定の申立てとその準備を「誰が行うか」にあります

事前認定の場合には、後遺障害の等級認定に必要な資料は、すべて相手方の保険会社が収集してくれます。

他方で、被害者請求の場合には、被害者自身が資料を集め、それにかかる費用も負担しなければなりません(等級が認定されれば、資料の収集にかかった費用については相手方保険会社が支払うのが通常です)。

(2)ほとんどのケースで事前認定が利用される

実際の後遺障害の等級認定のほとんどは事前認定の方法で行われています。

交通事故の大多数が「一括対応」になっているからです。

一括対応」とは、簡単にいえば、治療費等の支払手続きについて相手方保険会社に一元的に対応させ、自賠責保険への請求手続きを相手方保険会社にやってもらう方法のことです。

①事前認定の前提となる一括対応とは?

交通事故被害に遭ったときの補償は、被害者がまず自賠責保険に支払いを請求し、それでも損害が填補されなかったときに相手方の任意保険会社に請求するという流れになるのが原則です。

しかし、実際には、被害者が2つの保険会社に別々に支払いを請求するのは煩雑であるため、「自賠責保険への請求を相手方の任意保険会社に一任する」というのが一括対応をよばれる方法です。

一括対応であれば、被害者は自分で手続きをする必要がなく、治療費の立て替えも不要となる(病院から相手方保険会社に直接請求されます)ので、ほとんどのケースでは一括対応が選択されています。

②一括対応の場合に事前認定となる理由

一括対応のときには、相手方の任意保険会社が、本来自賠責保険から支払われる保険金(賠償額)もすべて立て替えることになります。

そのため、任意保険会社としては、被害者への支払いを行う前に、「損害賠償額の総額がいくらとなるか(=自賠責保険がどこまでを損害賠償額として認めるか)」を確認する必要があります。

そのため、後遺障害についても、自賠責が何級を認定するかについて予め確認しておく必要が生じるのです。

このような、任意保険会社からの損害賠償の支払い手続きの一環として後遺障害等級認定を行う場合の方法を「事前認定(加害者請求)」と呼んでいます

2、事前認定のメリットとデメリット

事前認定のメリットとデメリット

被害者請求と比べた場合の事前認定のメリットとデメリットは、次のように整理することができます。

(1)事前認定のメリット

事前認定のメリットは、被害者自身に負担がほとんどないことです。

事前認定は、一括対応を前提にするものなので、自賠責保険金請求のすべての手続きを相手方の保険会社に任せることができます。

事前認定であれば、相手方保険会社への「承諾書」にサインして、あとは医師に作成してもらった「後遺障害診断書」を保険会社に送付するだけで済む場合がほとんどです。

(2)事前認定のデメリット

事前認定のメリットは、デメリットと表裏一体といえます。

自賠責保険における後遺障害の等級認定は、書面のみによる審査であるため、実際に後遺障害があったと認められるべきケースでも、「不十分な資料しか提出しない」場合には、「非該当(後遺障害なし)」となってしまいかねない手続きです。

このように、後遺障害等級認定のための資料の収集と提出を完全に相手方保険会社に任せてしまう点で、事前認定には「被害者に不利な認定結果になるリスク」が高いというデメリットがあります。

なぜなら、相手方保険会社にとっては、後遺障害等級認定において「非該当になる」、「認定されても低い等級となる」方が、支払う賠償金が少なくて済むからです。

非該当にするために、相手方保険会社が「嘘の資料」を提出することはさすがにありませんが、「熱心に資料収集をしない」「収集した資料に誤りがあっても積極的に修正しない」ということは十分に考えられます

次に、「どのような資料を提出したかがわからない」ことも、大きなデメリットといえます。

提出した資料の詳細がわからなければ、納得のいかない認定結果を覆すためにどのような資料を揃えるべきかがわからないということにもなりかねません。

また、事前認定(一括対応)となるケースでは、早く事案を処理したい保険会社の意向から「早期の症状固定」を求められる場合も少なくありません。

任意保険会社にとっては、治療期間が短いほど、自社の持ち出し分が減る(自賠責保険の補償範囲で支払いきれる可能性が高くなる)からです。

後遺障害の等級認定では、「十分な治療を受けたにもかかわらず症状が残存したか」という要素も重視されるので、治療期間が短くなるほど、被害者にとっては不利な認定結果が出やすくなります。

3、事前認定を利用すべきではない3つのケース

事前認定を利用すべきではない3つのケース

2(2)で説明した事前認定のデメリットをふまえると、次のようなケースでは、後遺障害等級認定を事前認定で行うことは、不利な結果(非該当、低い等級)となるリスクが高いといえます。

  • 相手方と後遺障害の有無などの認識が一致しない、相手方の対応を信用できないとき
  • むち打ち症で後遺障害等級認定を受ける場合
  • 高次脳機能障害のような重篤な後遺障害が残ることが予想される場合

(1)相手方と後遺障害の有無などの認識が一致しない、相手方の対応を信用できないとき

相手方保険会社は、こちらの味方ではありません

相手方保険会社にとっては、必要以上に高額な賠償金を支払うことは損失となってしまうからです。

したがって、ケガの程度や後遺障害の有無について、相手方保険会社と被害者との間の認識が一致しないときには、事前認定をすべきではないでしょう。

後遺障害の認識などについて目立った争いがない場合でも、相手方保険会社の対応に不安がある、信用できないと感じたときにも、事前認定は避けるべきといえます。

全ての等級認定が被害者の求めるとおりの結果になることは絶対にありえませんが、事前認定は相手方保険会社に完全に丸投げしてしまう手続きであるため、結果が納得のいくものでなかった場合にそれを受け入れることが困難になるからです。

(2)むち打ち症で後遺障害を認めてもらいたいとき

むち打ち症で後遺障害の認定を受けるときにも、事前認定は避けた方がよい場合が多いといえます。

むち打ち症は、「他覚症状のない」症状なので、後遺障害の認定を受けることが難しい症状といえるからです。

また、むち打ち症の場合は、相手方保険会社も「後遺障害はない」と認識しているケースがほとんどであるといえるでしょう。

他方で、実際の交通事故被害では、むち打ち症が原因と思われるしびれ、痛み、めまいなどが症状固定後も残ったと感じる方が非常に多いのが現実です。

「本当に後遺障害があるのに、補償されない」という事態を回避するためにも、むち打ち症の後遺障害が不安なときには、治療段階から専門家によるサポートを受けておくことが特に有効です。

症状固定前(治療期間中)から後遺障害認定に必要な対応を十分にしておくことは、適正な後遺障害等級認定に必ず役に立ちます。

(3)重篤な後遺障害が残ってしまう可能性があるとき

交通事故で頭部に大きな衝撃を受けたときには、脳機能障害などの重篤な後遺障害が残る可能性があります。

レントゲンやMRI画像において脳にダメージを受けていることが明確にわかる場合には、交通事故と症状の発生との因果関係を客観的に判断できるので、事前認定で対応しても非該当になるリスクはさほど高くないかもしれません。

しかし、脳機能に対するダメージは、切断や失明などの他の外傷に比べて「見えにくい障害」であると言われているため、症状の重篤さを根拠づけるための資料が充実したものでなければ、適切な等級が認定されないことも考えられます。

事前認定で行ったために十分な資料が提出されなければ、認定される等級が下がってしまうことも考えられるのです。

重篤な後遺障害の場合には、認定等級が下がることで、受け取れる金額が大幅に減ってしまいます。

特に、後遺障害によって労働能力を喪失したことで逸失利益を支払ってもらえるケースでは、数千万円の単位の減額となることも珍しくありません。

下の表は、後遺障害等級ごとの自賠責保険における保険金額です。

高次脳機能障害が認められたときに認定される等級は、別表第1の第1級・第2級、別表第2の第3級、第5級、第7級、第9級です(特段症状のない脳外傷の場合には、第12級もありえます)。

たとえば、きちんと対応すれば5級に認定される可能性のある後遺障害があるのに、事前認定をしたことで第7級と認定されてしまえば、523万円の減額となってしまいます。

【別表第1】

第1級 4000万円
第2級 3000万円

【別表第2】

第1級 3000万円 第8級 819万円
第2級 2590万円 第9級 616万円
第3級 2219万円 第10級 461万円
第4級 1889万円 第11級 331万円
第5級 1574万円 第12級 224万円
第6級 1296万円 第13級 139万円
第7級 1051万円 第14級 75万円

さらに、脳機能障害が生じるケースでは、脳内出血、脳室拡大、硬膜下出血・くも膜下出血といった他覚所見が見つからない場合も珍しくありません。

これらのケースで事前認定をすると、「ケガと症状との間に因果関係が認められない」という理由で、認定等級が下がるどころか「非該当」や「14級9号」しか認定されないという結果になることも考えられます。

上で用いた例では、第5級相当の後遺障害があるのに非該当になってしまえば、「1574万円が0円」になります。

実際に生活に支障をきたす障害が残っているのに「補償なし」では、被害者は本当に困ってしまいます。

(4)事前認定で納得のいかない等級認定となってしまったときは?

事前認定で後遺障害等級認定を受けて納得のいかない結果になったときには、異議を申し立てることができます。

後遺障害等級認定に対する異議の申立ての詳細については、下記の記事の解説を参考にしてください。

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しかし、後遺障害等級認定の異議申し立ては、必ずしもハードルが低いものではありません。

後遺障害等級の認定に少しでも不安を感じたときには、事前認定で対応することは避けた方がよいでしょう。

4、「被害者請求」なら納得のいく認定結果を得られやすい

「被害者請求」なら納得のいく認定結果を得られやすい

事前認定によらない場合には、被害者自身が後遺障害等級認定の手続きをする被害者請求をすることになります。

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(1)被害者請求で後遺障害等級認定を受けるメリット

被害者請求の最大のメリットは、「損害賠償を受け取る被害者自身」が認定に必要な資料を収集するので、有利な結果を得るために必要十分な資料が揃えられる可能性が高まることです。

また、希望とは異なる認定結果になった場合でも、すでに提出した資料をすぐに確認できるので、異議申し立てへの対応もしやすくなります。

被害者請求では、後遺障害等級認定を受けられたときに、相手方保険会社との示談の成立を待たずに、すぐに自賠責保険から保険金の支払いを受けることができるのもメリットのひとつといえるでしょう。

(2)被害者請求することのデメリット

被害者請求のデメリットとしては、次の点を挙げることができます。

  • 資料を集めるための手間暇
  • 費用を負担しなければならない
  • 専門知識がなければ、十分な資料を揃えられないこともある

①被害者の負担が多くなる

被害者請求では、後遺障害等級認定のために必要な書類・資料のすべてを被害者自身が集めなくてはいけません。

被害者請求の際に必要な書類・資料の主なものは、下にまとめたとおりです。

  • 保険金(共済金)
  • 損害賠償額
  • 仮渡金支払請求書
  • 交通事故証明書
  • 事故発生状況報告書
  • 医師の診断書(死亡事故の場合には、死体検案書および死亡診断書)
  • 診療報酬明細書
  • 施術証明書(むち打ち症でマッサージや針灸を受けた場合)
  • 通院交通費明細書
  • 付添看護自認書または看護料領収書
  • 休業損害の証明(事業主が発行する休業損害証明書、もしくは、税務署・市区町村が発行する納税証明書、課税証明書など)
  • 印鑑証明書
  • 戸籍謄本
  • 後遺障害診断書
  • レントゲン写真
  • MRI画像といった画像所見、および各種検査所見

これらの書類を集め、必要事項を記載するだけでもかなりの負担となります

また、検査実施費用や診断書などの作成費用も被害者自身が負担しなければいけません(等級が認められれば後日支払ってもらえます)。

②専門知識がないために必要な資料を揃えられない

被害者請求の最大のデメリットは、手間暇や費用がかかることよりも、「事前認定よりも悪い結果になる可能性すらある」ことです。

適正な後遺障害等級の認定を受けるためには、それぞれの後遺障害に合致した検査を受けたり、そもそも自分にとってどの症状が後遺障害として認定されうるのかを把握することがとても大切です。

しかし、医学や後遺障害等級認定の実務についての専門知識をもたない被害者には、それらを正確に把握することすら一苦労なことが一般的でしょう。

そうなると、被害者請求を行うところまでたどり着かないままに断念してしまったり、認定されうる等級の認定手続きを忘れてしまったりということが起こり得ますが、それでは「事前認定で相手方保険会社に任せておけば良かった」ということになってしまいます。

5、後遺障害の等級認定に不安があるときには、早めに弁護士に相談するのがベスト!

後遺障害の等級認定に不安があるときには、早めに弁護士に相談するのがベスト!

事前認定と被害者請求は、「常にどちらかが正しい」と言い切れるものではありません。

(1)専門知識がなければ正しく判断できない場合が多い

今まで見てきた事前認定と被害者請求の違いからお分かりかと思いますが、それぞれのケースにおける後遺障害等級認定を、事前認定と被害者請求のいずれですべきかは、ケガの傷病名などで一律に判定できるわけではありません。

たとえば、医師の対応が完璧で、診断書の記載内容にも、実施した検査内容にも全く問題がないのであれば、事前認定・被害者請求のいずれで等級認定を受けても結論はかわらない可能性の方が高いでしょう。

提出される資料に差がないのであれば、被害者自身の負担が生じない事前認定の方がメリットは大きいでしょう。

他方で、被害者請求をすることで事前認定によるよりも更に充実した資料を提出することができるのであれば、被害者請求をすべきといえます。

したがって、「事前認定で大丈夫だろうか?」と不安を感じたときには、後遺障害等級認定の実務に詳しい専門家に相談してから決断すべきでしょう。

後遺障害等級認定においては、どのような治療を、どの程度受けたかということも重要な要素となるので、相談の時期は早いほうが好ましいです。

(2)弁護士に相談・依頼すれば万が一に備えることができる

交通事故問題の経験が豊富な弁護士であれば、適切な後遺障害等級認定を得るために必要なサポートをすることができます

診察を担当する医師に対しても、それぞれのケガに必要な検査の提案、後遺障害診断書の作成の要望も被害者に代わってスムーズに行うことができます。

また、被害者請求に関して必要な様々な書類についても、代理で作成できるものに関しては被害者の方に代わって全て弁護士が作成します。

専門家に依頼すれば、被害者請求のデメリットのほとんどは解消することができるのです。

後遺障害等級認定ための書類作成は、行政書士などの他の専門家にも依頼することができます。

しかし、弁護士には、書類作成だけでなく、後遺障害等級認定の結果が出た後に必ず待ち構えている相手方保険会社との示談交渉についても任せることが可能です。

弁護士に示談を依頼すれば、すべてを弁護士に任せ、被害者の方は何の心配をすることなく、治療に専念することができます。

弁護士費用についても、弁護士費用特約を付けていれば、基本的に自己負担なく弁護士に依頼することができますし、付いていなくても、弁護士が示談交渉することで損害賠償額は増額することができることが通常ですので、その増額分で弁護士費用を賄うことができれば、持ち出しとなる心配もありません。

ご不安であれば、弁護士に相談した際に、自身のケースで弁護士に依頼するメリットがあるかどうかについて、率直に聞いてみると良いでしょう。

まとめ

後遺障害が残ってしまったときには、その症状に長期間苦しむことになります。

せめて、後遺障害の補償だけはしっかりと受け取れるように最善を期すべきでしょう。

事前認定は、被害者の負担は少なくて済みますが、ケースによっては後遺障害等級認定が不利な結論になってしまうこともあり得る方法です。

症状に見合った補償を受け取れるようにするためには、できるだけ早い段階から適切な対応をとることがとても大切です。

もしかしたら後遺障害が残るかもしれないと感じたときには、治療中の早めの段階から弁護士に相談することをオススメします。

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